Наркотические анальгетики
Аналгезирующее действие наркотических анальгетиков обусловлено влиянием их на опиоидные рецепторы, которые в норме взаимодействуют с энкефалинами, или «эндогенными морфинами». Энкефалины, или эндорфины (пептиды), образуются и выделяются специальными нейронами и являются эндогенными лигандами опиоидных рецепторов, обладают очень высоким сродством к ним. Эндогенные и экзогенные лиганды тормозят освобождение возбуждающих нейромедиаторов. При боли активизируются энкефалинергические нейроны антиноцицептивной (антиболевой) системы, которая оказывает тормозящее действие на ноцицептивную систему нейронов, реализующую реакции болевых стимулов. Морфин и его аналоги, воздействуя на опиодиные рецепторы, также активизируют антиноцицептивную систему, уменьшая тем самым боль. Эндорфины и наркотические анальгетики, возбуждая энкефалиновые рецепторы в различных структурах мозга, влияют на сон и бодрствование, эмоции, вегетативные функции и другие процессы.
Показания к применению. Назначают при выраженном болевом синдроме: травме, травматическом шоке, почечной и печеночной колике, онкологических заболеваниях, сердечной астме, сильном кашле (бронхолегочные заболевания) и др.
Механизм действия. Отравление препаратами морфина и другими наркотическими анальгетиками в детской практике встречается редко, протекает очень тяжело, иногда со смертельным исходом. Возникает по ошибке медицинского персонала (передозировка), в результате несчастного случая (хранение лекарств в доступных для детей местах) или вследствие преднамеренного приема больших доз подростками в целях вызывания эйфории.
При пероральном приеме наркотические анальгетики быстро всасываются через слизистую оболочку пищеварительного канала. Токсичность препаратов при парентеральном введении более высокая, чем при пероральном приеме, так как отравляющее вещество минует печень, в которой происходит его обезвреживание. Алкалоиды опия при курении в не измененном виде всасываются через слизистые оболочки легких. Производные морфина легко проникают через плаценту и могут вызвать асфиксию у новорожденного. Кроме того, они могут поступать к ребенку с молоком матери. Выведение из организма наркотических анальгетиков происходит сравнительно быстро после обезвреживания в печени. Элиминируются с мочой, калом, слюной и потом. Частично выделяются с желчью в просвет кишечника, откуда могут вновь всасываться.
Токсические дозы наркотических анальгетиков угнетают функцию головного мозга. Под их влиянием происходят фазные изменения в ЦНС: вначале возникает возбуждение, которое затем сменяется торможением. Высокие дозы лекарств оказывают психотропное (депрессия, делириозное состояние) и нейротоксическое (гиперкинезы, генерализованные клонико-тонисические судороги, опистотонус) действие, обусловленное наркотическим эффектом.
Угнетается функция дыхания, что приводит к развитию гипоксемии, гипоксии, аноксии и ацидоза. Причиной угнетения дыхания является пониженная чувствительность сосудистых рецепторов и структур мозга, ответственных за дыхание, к оксиду углерода IV. Появление гиперкапнии способствует цианозу, усилению мозгового кровотока, повышению внутричерепного давления. Дыхательная недостаточность усиливается в результате спазма бронхов, бронхореи. Прогрессирующее нарастание гипоксии усугубляет сосудистую проницаемость и способствует отеку легких. Причиной нарушения функции сердечно-сосудистой системы при отравлении является гипоксия как следствие угнетения дыхания. Наркотические анальгетики оказывают, кроме того, возбуждающее действие на ядра глазодвигательного нерва, вызывая миоз, и рвотного центра.
Наркотические анальгетики отличаются высокой токсичностью для детей раннего возраста. Токсическая доза кодеина для новорожденных составляет 30—60 мг, для детей до 3 лет—100—400 мг, старше 3 лет — 3 мг/кг, школьного возраста—5 мг/кг. Смертельная доза кодеина для детей до 3 лет — 400—500 мг.
Известно, что 1 мг морфина и 1—3 капли настойки опия для грудного ребенка являются смертельными. Отмечено, что у детей токсическая и смертельная дозы морфина колеблются от 50 до 100 мг. Токсическая доза морфина для взрослого человека составляет 0,03—0,05 г, смертельная — при перекальном приеме 2 мг/кг, при парентеральном введении — 0,5 мг/кг.
Смертельная доза героина для подростков (не толерантных) равна 20 мг. Для наркоманов эти дозы могут быть во много раз выше. Морфин и его производные при повторном применении вызывают болезненное пристрастие (наркомания), а их отмена может привести к развитию абстинентного синдрома.
Клиническая симптоматика. Спустя 10—15 мин после отравления морфином и другими наркотическими анальгетиками возникают головокружение, чувство опьянения, сухость во рту, ощущение жара, тошнота, рвота, подчас неукротимая в течение нескольких часов, шум в ушах, частые позывы на мочеиспускание.
Вначале наблюдается возбуждение, сопровождающееся клонико-тоническими судорогами (отравление морфином, кодеином) , вплоть до опистотонуса (отравление героином), сменяющееся затем нарастающей сонливостью и глубоким сном. В тяжелых случаях отравления ребенок впадает в состояние комы.
Ведущим симптомом интоксикации является нарушение дыхания. Обращает на себя внимание поверхностное, редкое (до 1—2 в 1 мин), нерегулярное (типа Чейна—Стокса) дыхание, что имеет важное диагностическое значение. Ребенок как будто забывает дышать. При отравлении кодеином тяжелые расстройства дыхания возникают при сохранении сознания.
Температура тела снижена, в дальнейшем может повышаться. Кожа гиперемирована (отравление дионином) или отличается резкой бледностью, возможны одутловатость лица, аллергические высыпания по всей поверхности тела, зуд.
Характерным признаком отравления является выраженный миоз — зрачки становятся точечными, не реагируют на свет. Сужение зрачков до величины булавочной головки и гипертонус более типичны при отравлении морфином.
Отмечаются тахикардия или брадикардия (отравление фентанилом), аритмия, гипотензия, коллапс.
Спазм гладких мышц сфинктеров вызывает запор и задержку мочеиспускания. В тяжелых случаях на фоне быстро прогрессирующей комы возникают асфиксия, цианоз, арефлексия, отек легких, расширение зрачков. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхания. На фоне апноэ в этом случае сердце может работать еще в течение нескольких минут.
Смертельный исход наступает через 4—12 ч и позднее. На вскрытии обнаруживают признаки аноксии тканей, гиперамию мозговых оболочек, кровоизлияния в вещество мозга, легкие, отек легких.
Неотложная помощь и интенсивная терапия. В течение 2 ч повторно промывают желудок независимо от времени приема токсической дозы препарата и пути его поступления в организм. Препараты, поступившие внутрь, могут длительное время сохраняться в желудке вследствие пилороспазма. С помощью зонда осторожно отсасывают содержимое желудка. При коматозном состоянии перед промыванием желудка больного интубируют. Промывание осуществляют водной взвесью активированного угля (20—30 г на 1 л воды), 0,05 % раствором калия перманганата или 0,2 % раствором танина, после промывания желудка дают внутрь активированный уголь. Для удаления отравляющих веществ из просвета кишечника назначают солевое слабительное (натрия сульфат) и ставят очистительную клизму. Рвотные средства не применяют. Рекомендуют обильное питье в виде крепкого кофе, чая.
При попадании отравляющего вещества в организм парентерально выше места инъекции накладывают жгут Эсмарха, в место инъекции вводят подкожно изотонический раствор натрия хлорида или 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида, обкладывают его пузырем со льдом. Применяют форсированный диурез с ощелачиванием крови 4 % раствором натрия гидрокарбоната или перитонеальный диализ, детоксикационную гемосорбцию.
Терапия должна быть направлена на нормализацию дыхания, ликвидацию гипоксии, ацидоза, электролитного дисбаланса.
В качестве антидотов вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно капельно 0,05 % раствор налорфина гидрохлорида в дозах: детям до 1 года — 0,1—0,2 мг, 2—10 лет — 0,5—1 мг на 1 год жизни, но не более 10 мг. При необходимости препарат вводят повторно спустя 15—20 мин. Можно назначать налоксон внутривенно капельно, в течение 10 ч, в дозе 0,01 мг/кг. Эти антидоты снимают угнетение дыхания, гипотензию, аритмию и другие симптомы интоксикации. Если нет налорфина или налоксона, в целях стимуляции дыхания при более легкой степени отравления применяют 1,5 % раствор этимизола внутривенно (не вызывает судорог), или 0,5 % раствор бемегрида, или 10 % раствор кофеин-бензоата натрия подкожно. Эти аналептические средства следует использовать очень осторожно из-за возможности появления и провокации судорог. Применяют ИВЛ, оксигенотерапию.
При задержке мочи производят катетеризацию мочевого пузыря.
Для купирования судорог назначают внутривенно растворы: 0,5 % сибазона, или 20 % натрия оксибутирата, или 1 % гексенала. В случае комы, коллаптоидного состояния проводят соответствующие реанимационные мероприятия.
Интенсивная терапия отека легких заключается в:
- назначении мочегонных средств (внутривенное введение 15 %, 30 % растворов маннита или 1 % раствора фуросемида);
- разгрузке малого круга кровообращения (введение 20 %, 40 % растворов глюкозы, 2,4 % раствора эуфиллина — 0,2 мл/кг);
- снижении гидростатического давления в легочных капиллярах (внутривенное капельное введение 5 % раствора пентамина или 2 % раствора бензогексония под контролем, артериального давления);
- уменьшении проницаемости альвеоло-капиллярных мембран (внутривенное введение аскорбиновой кислоты, антигистаминных средств — 1 % раствора димедрола, или 2,5 % раствора пипольфена, или 2 % раствора супрастина);
- стимуляции сократительной способности миокарда (0,05 % раствор строфантина или 0,06 % коргликона);
- снятии психомоторного возбуждения (внутривенное введение 0,25 % раствора дроперидола);
- коррекции КОС (внутривенное введение 4 % раствора натрия гидрокарбоната);
- ликвидация электролитных нарушений (внутривенное введение 7,5 % раствора калия хлорида);
- применении глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона). В целях профилактики пневмонии назначают антибиотики.
Используют парентеральное питание (плазма крови, 20 % раствор альбумина, плазмозамещающие жидкости), согревают пострадавшего. По показаниям применяют другие виды симптоматической терапии.
Похожие статьи
